湖北大江化工集团有限公司9.24较大窒息事故调查报告
湖北大江化工集团有限公司“9•24” 较大窒息事故调查报告
2017年9月24日16时40分左右，湖北大江化工集团有限公司发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失303.85万元。
接到事故报告后，省委常委、市委书记周霁立即作出批示，要求全力施救，严查事故原因并追责。市长张家胜就人员救治和事故处置工作作出了部署。副市长王应华带领安监、卫计等部门赶赴现场指挥处置。宜都市委书记罗联锋、市长谭建国在事故发生后，迅速带领安监、卫计等部门赶赴现场，指导应急救援和应急处置工作。省安监局局长郭唐寅同志指派省安监局监管三处负责人连夜带领专家赶到现场，对应急救援和事故调查工作进行指导。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，9月25日，宜昌市人民政府成立了由宜昌市安监局局长任组长，宜昌市经信委、宜昌市安监局、宜昌市监察局、宜昌市公安局、宜昌市总工会和宜都市人民政府有关人员组成的湖北大江化工集团有限公司“9·24”窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请宜昌市人民检察院派员参加，聘请了3名化工安全专家参与事故调查工作，委托有关检测检验机构进行检测鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理意见，明确了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
1.公司概况。湖北大江化工集团有限公司（以下简称大江公司）是一家成立于2003年12月的民营企业,注册资金贰亿元，统一社会信用代码：91420581757014906A，位于宜都市枝城镇滨江路70号，法定代表人刘刚，主要从事复合肥生产，配套建有合成氨、硫磺制酸装置，现有员工420人，设有硫酸、选矿、磷酸、磷铵四个生产中心及生产部、安全监察部、设备维护部等八个内设职能部室。该公司安全生产许可证编号：（鄂）WH安许证字〔延〕0152，有效期至2017年12月31日。
2. 硫酸中心概况。硫酸中心是大江公司的四个生产单元之一，任务是将固体硫磺加热熔化后，经过过滤、焚烧、转换、吸收制取硫酸为磷酸二铵提供原料。该中心共有员工18人，实行四班二倒形式组织生产，中心主任邓永国。
硫酸中心熔硫工段共有3套熔硫装置，分别为1#、2#、3#，本次事故发生在1#熔硫助滤槽。熔硫工段的工艺流程是：固体硫磺由汽车运至大江公司硫磺堆场，由皮带运输机送入熔硫槽内，经蒸汽盘管加热熔化后，溢流至2#中间槽，由中间泵泵至助滤槽，经过滤机过滤后泵入中间槽，在1#中间槽暂存后通过中间泵输入液硫大罐保温储存。
3.事故设备概况。发生窒息事故的1#熔硫助滤槽（长3m 、宽3m 、深2m）内，其内壁贴有耐酸砖，上方设有钢结构顶棚。1#熔硫助滤槽与中间槽（长5m、宽3m、深2m）相连，两槽用钢板相隔，隔离钢板两面都贴有耐酸砖。槽面平台设有立式搅拌机1台、立式硫磺潜泵1台、圆形立式蒸汽盘管法兰接口2组，在2组圆形立式蒸汽盘管法兰接口之间设有66cm×46cm人孔1个。平台上还设有大罐回流管、过滤机回流管、液磺输出管、液磺进口总管。
2017年6月18日， 1#熔硫助滤槽、中间槽因腐蚀出现渗漏现象，大江公司停用了1#熔硫助滤槽与中间槽。9月中旬，公司决定对1#熔硫助滤槽与中间槽进行检修。9月18日，硫酸中心安排作业人员对槽内沉积的硫磺进行清理。9月23日9时30分至9月24日9时10分在对助滤槽壁腐蚀处进行修补，并在内壁砌耐酸砖进行保护。作业期间，按受限空间特殊作业管理的要求办理了受限空间作业票，并在硫磺潜泵预留口处架设轴流风机向外排风。
（二）事故相关单位情况
1.江苏汉皇安装集团有限公司。江苏汉皇安装集团有限公司（以下简称汉皇公司）是一家从事建筑安装、装饰、机电设备安装与维修、锅炉安装与施工等综合性的建筑施工企业，注册住所为江苏省沛县沛城镇歌风路6号，法定代表人刘守振，注册资本10200万元整，统一社会信用代码：91320322565285779H。该公司具有机电工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、矿山工程施工总承包叁级、石油化工工程总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等建筑业企业资质，取得了江苏省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（苏）乙安许证字〔2005〕030123-5，有效期至2020年1月7日。
2.宜昌市昊达设备安装工程队。宜昌市昊达设备安装工程队（以下简称昊达安装队）成立于2005年5月，是一家以机械设备安装服务为经营范围的个体工商户，注册登记的经营者为自然人林玉燕，实际由其丈夫张红兵经营和管理。张红兵通过招用部分持有焊接切割作业资质的人员，为宜都、猇亭两地部分企业提供零星机电设备、管道安装及维修业务，其中有四名工人（覃祖勇、朱相明、周兵、贺友强）长期在大江公司从事设备、管道安装维修工作，工资由张红兵按130～180元/天发放，并以昊达安装队为投保人为员工购买了团体意外伤害保险，但未签定劳动用工合同。
（三）相关合同签订情况
2017年，大江公司开展承包商清理，要求为大江公司提供服务的承包商必须具备相应资质。张红兵为能继续在大江公司从事业务工作，联系了汉皇公司法定代表人刘守振，以按承揽业务结算总额的3%向汉皇公司交纳管理费为条件，获得刘守振授权，同意其使用汉皇公司资质在大江公司承揽业务。2017年7月5日，与汉皇公司签订了《工程承包承诺书》，但实际管理人员及员工仍为原昊达安装队人员。2017年7月25日，大江公司安全监察部部长刘兴先和张红兵分别代表大江公司与汉皇公司签订了《承包商安全协议书》，至事故发生时，因未进行决算，张红兵未向汉皇公司交纳管理费。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
9月24日7时50分，大江公司硫酸中心维修班班长王勇在早班会上对当天的工作进行了安排和分工，安排技术员尤春林、维修工张雪峰及昊达安装队工人朱相明、覃祖勇到1#熔硫助滤槽上安装设备。当天工作内容有3项：一是安装硫磺潜泵，二是更换助滤槽蒸汽总阀（距人孔9m），三是接通2个立式盘管的蒸汽配管。上述3项工作不需要进入助滤槽内作业，不需要办理受限空间作业票证。大江公司熔硫工段技术员尤春林为现场作业负责人，在现场负责指导和监护。
9月24日上午，覃祖勇、朱相明拆除架设在硫磺潜泵预留口处的轴流风机，并利用手动葫芦将硫磺潜泵安装到位后下班。下午约13时30分上班后，覃祖勇、朱相明将2个立式盘管的蒸汽配管接通，并更换了助滤槽蒸汽总阀，设备安装于16时10分左右结束。为检验安装效果，检修人员打开蒸汽总阀通气试漏，发现有两处漏点：一是新更换的蒸汽总阀有漏点，二是伸入助滤槽内的硫磺潜泵支撑管与出液管间的U型蒸汽连接管接头处漏汽。16时35分左右，覃祖勇安排朱相明去关蒸汽总阀并处理漏点，朱相明离开后，覃祖勇便带着活动扳手从人孔进入助滤槽内处理U型蒸汽连接管接头漏点，不久倒地。站在人孔处监护的张雪峰、尤春林发现覃祖勇倒地后，相继下到助滤槽内，合力将覃祖勇向人孔处转移，接近人孔处时，两人体力不支，晕倒在人孔附近。16时40分左右，朱相明处理完蒸汽总阀法兰漏点后，回头未看见其他3人，便到助滤槽处查看情况，发现3人都在助滤槽底部，其中尤春林仰面倒地，张雪峰、覃祖勇2人呈后抱姿势靠坐在人孔附近的槽壁上。
（二）事故救援及报告情况
1.事故救援情况。发现异常后，朱相明立即跑向维修室喊人救助，班长王勇和维修工黄亚听到呼喊声并问明情况后，迅速跑向事故现场，同时电话向硫酸中心主任邓永国报告了情况。邓永国接到报告后，边赶往现场，边拨打120急救电话，并向公司领导刘刚报告事故情况。邓永国到达现场后，立即安排人员携带空气呼吸器进入槽内，将3名人员救出，并在现场进行心肺复苏急救，整个救援过程约持续了10分钟左右。3名人员被救出约8分钟后救护车到达现场，立即将3人送到位于枝城镇的宜都市第二人民医院治疗。9月24日20时40分左右，张雪峰、覃祖勇经抢救无效死亡。尤春林转往宜昌市第一人民医院救治，于10月10日救治无效死亡。
2.事故报告情况。
17时13分，大江公司向宜都市安监局电话报告发生事故。
17时48分，宜都市安监局向宜昌市安监局电话报告大江公司发生3人窒息事故，正在抢救。
18时42分，宜都市向宜昌市安监局传真报告大江公司发生3人窒息事故，正在抢救。
19时52分，宜昌市安监局向省安监局值班室传真报告大江公司发生3人窒息事故，正在抢救。
22时20分，宜都市安监局向宜昌市安监局传真续报事故情况，2人死亡，1人转至宜昌市第一人民医院救治。
22时38分，宜昌市安监局向省安监局传真续报事故情况。
2017年12月10日，宜都市安监局向宜昌市安监局传真报告大江公司9.24窒息事故伤者尤春林抢救无效死亡。
2017年12月10日，宜昌市安监局向省安监局传真报告大江公司9.24窒息事故伤者尤春林抢救无效死亡。
三、死亡人员及经济损失情况
（一）死亡人员
1.张雪峰，男，身份证号：420581********0617，宜都市枝城镇人，大江公司硫酸中心维修工。
2.覃祖勇，男，身份证号：420583********3711，枝江市顾家店镇人，昊达安装队员工。
3.尤春林，男，身份证号：420581********0658，宜都市陆城街道办事处人，大江公司硫酸中心熔硫工段技术员。
（二）经济损失
经事故调查组核实认定，本次事故直接经济损失303.85万元。
四、属地政府和监管部门履责情况
（一）宜都市安监局履责情况
宜都市安监局是该市危险化学品生产单位监督管理部门。根据《宜都市安全生产监督管理局2017年安全监管执法工作计划》，宜都市安监局分别于3月9日、8月12日2次到大江公司进行检查，并下发了整改指令书和复查意见书。3月14日、8月15日2次参加了由宜昌市安监局组织的对大江化工的安全检查，跟踪了企业的隐患整改进度，督促大江公司建立了特殊作业相关制度。2017年4月下旬，宜都市安监局根据宜昌市安监局统一安排，在全市危化品企业组织开展了动火、登高、受限空间特殊作业专项检查。举办了全市危化品生产企业负责人及安全管理人员培训班，开展了特殊作业、外施队管理等方面的培训，大江公司负责人、安全管理人员均参加了培训。
（二）宜都市经济商务和信息化局履责情况
按照《宜都市市直部门和单位安全生产监督管理职责规定》，宜都市经济商务和信息化局（以下简称宜都市经信局）是大江公司的行业主管部门。2017年，宜都市经信局制定的年度安全生产工作检查计划中，安排年内对21家规模企业、30家重点行业企业进行检查，大江公司不在其检查计划中。2017年8月，全国安全生产大检查启动后，宜都市经信局按照宜昌市经信委关于全面开展工业安全生产大检查的通知要求，于9月7日对大江公司电力运行情况进行了检查。
（三）枝城镇政府履责情况
2017年以来，枝城镇履行属地监管职责，对全镇化工企业共进行了21次安全检查，其中对大江公司检查4次。
（四）宜都市政府履责情况
宜都市人民政府分管安全生产和工业经济工作的副市长龙顶泉按照国家安全监管总局8月3日通报要求，分别于2017年8月10日、9月12日两次前往枝城镇楚星工业园现场办公，提出相关企业要落实主体责任，确保安全生产，并要求安监、经信作为主管部门，要切实履行监管职责，加强监督检查。
（五）宜昌市安监局履责情况
按照《宜昌市安全生产监督管理局2017年执法计划》，大江公司未被列为2017年度执法计划。宜昌市安监局为汲取同类企业事故教训，于3月14日组织专家到大江公司进行检查，针对存在的动火、受限空间作业取样分析不符合要求，危害辨识不全面，监护人缺乏专业培训以及三级安全教育培训内容缺少风险辨识方面的内容等问题，下达了责令整改指令书。大江公司按照整改要求，修订了特殊作业一系列安全管理制度，并对特殊作业人员进行了安全教育培训，6月22日，宜昌市安监局根据大江公司提交的隐患整改情况报告，对整改情况进行了复查并确认整改到位。根据国家安全监管总局8月3日通报要求，宜昌市安监局于8月10日组织专家对该公司进行了检查，8月15日配合省安监局再次对大江公司进行了检查。
五、事故原因分析及事故性质认定
（一）直接原因
经事故调查认定，事故的直接原因是：在没有办理受限空间作业票证、没有通风置换、没有对槽内气体进行检测分析、没有采取任何个人防护措施的情况下，覃祖勇违章冒险进入1#助滤槽内进行作业。尤春林、张雪峰在发现槽内有人窒息后，未佩戴个人防护用品盲目进行施救，导致事故扩大。
事故的伤害方式为缺氧窒息。具体分析如下：一是拆除轴流风机安装硫磺潜泵，助滤槽仅有一处人孔与外部连通，新鲜空气无法对流进入槽内；二是槽内的空气被泄漏的蒸汽置换了一部分；三是3个蒸汽盘管（2个立式蒸汽盘管、1个卧式蒸汽盘管）同时处于加热状态，槽内温度上升导致气体体积膨胀，将一部分空气挤出；四是槽内蒸汽在未凝结成水的状况下，均沉降在底层，导致槽体底层氧含量低于槽体上部，而作业人员靠近底层作业，氧含量低。
（二）管理原因
1.企业安全生产管理制度执行不严。本次设备检修前未按公司《设备检修安全作业管理制度》的要求办理《设备检修安全许可证》，未对本次检修作业进行风险分析、未制定安全措施，导致本次检修作业失控。检修中作业人员未办理受限空间作业票证进入助滤槽作业，违反了公司《受限空间安全作业管理制度》、《安全作业票证管理制度》、《三类特殊作业安全管理制度（动火作业、高处作业、受限空间作业）》。
2.企业班组安全责任未落实。本次检修作业，当班班长、设备维修工、工艺技术员均存在未按《湖北大江化工集团有限公司从业人员岗位安全生产责任制》要求履责的情形，特别是作业过程中监护人尤春林违反公司《作业监护人管理制度》，严重失职。
3.从业人员安全意识淡薄。从业人员对受限空间作业存在的危险性认识不足，缺乏受限空间事故应急救援的知识和能力，在未采取必要的通风或个人防护措施进入受限空间作业和施救。
4.承包商安全管理存在漏洞。大江公司对承包商准入及管理把关不严，默许张红兵借用汉皇公司资质承揽业务。对承包商派遣到公司工作的人员未纳入本单位从业人员统一管理，未进行安全操作规程和安全操作技能教育培训。
5.监管部门履职不细不实。监管部门在日常检查中，注重对企业现场物的不安全状态进行隐患排查，对企业日常安全管理中存在的管理缺陷和员工的不安全行为缺乏细致的检查和深入分析，未能检查发现大江公司使用不具备安全生产条件承包商的行为。对于事故易发、多发的承包商、检维修及特殊作业这3类高危人群和重点环节的研究、分析、预判上不深入，措施不硬，管控不力。
6.地方政府对安全生产工作的重视程度不够。一是对当前安全生产的严峻形势认识不清，判断不准，防范不足，没有形成涉及安全生产管理的各相关部门抓安全生产的综合合力。二是对安全生产中存在的突出问题，研究不深、措施不力。三是对基层安监部门长期面临的监管人员与监管任务不相匹配，监管人员偏少、专业人员缺乏、监管能力不足的突出问题，重视不够、解决不够。
（三）事故性质认定
经事故调查组认定，该起事故是一起企业安全生产主体责任不落实，工人违章冒险作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
六、事故责任及处理建议
（一）免予责任追究人员
1. 覃祖勇，昊达安装队员工，本次检修作业人员，在未办理受限空间作业票证的情况下冒险进入助滤槽，违反了大江公司《三类特殊作业安全管理制度》的规定，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。
2.尤春林，大江公司硫酸中心设备技术员，本次检修作业负责人。检修作业前未制订检修安全技术措施，履行监护职责严重失职，违反大江公司《作业监护人管理制度》的相关规定，事故发生后未采取任何防护措施进入助滤槽施救，导致事故扩大，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。
3.张雪峰，大江公司硫酸中心设备维修工，在本次检修中违章作业，事故发生后在未采取安全措施的情况下盲目进入助滤槽施救，导致事故扩大，违反了大江公司《三类特殊作业安全管理制度》的规定，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。
（二）司法机关已采取措施人员
4.刘 刚，大江公司总经理，法定代表人。对大江公司安全生产主体责任落实重视不够，督促、检查员工安全教育培训落实不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，于2017年10月16日被公安机关依法逮捕。
5.王 勇，大江公司硫酸中心维修班班长，对本次助滤泵检修未制订检修计划、未落实安全技术措施失察；指导和督促本班员工执行巡全生产规章制度、安全操作规程不力；对自己分管岗位的外来作业人员未有效履行监护义务和责任，对事故发生负主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，于2017年10月16日被公安机关依法逮捕。
（三）建议追究刑事责任人员
6.蒋灿强，大江公司设备维护部部长，负责设备安装承包商准入审核及安全管理、维修工安全技能与安全意识的教育培训，在明知汉皇公司是张红兵借用资质的情况下，仍允许其在公司内承揽业务，对管理范围内承包商准入审核把关严重失职，日常管理不到位，对事故发生负重要责任。建议依照刑法有关规定追究刑事责任。
7.张红兵，昊达安装队实际经营者和控制人。重效益，轻安全，未建立安全管理制度，未开展员工安全教育培训，保证安全生产所必须的投入不到位，借用汉皇公司资质在大江公司承缆业务后，未采取有效措施提升和加强安全生产管理，对事故发生负重要责任。建议依照刑法有关规定追究刑事责任。
（四）已采取组织处理的人员
8.林朝华，中共党员，2015年6月至2017年9月任宜昌市安监局党组书记、局长。对宜昌市安全生产综合监管负有重要领导责任，9月30日，宜昌市委常委会决定免去其宜昌市安监局党组书记、成员职务，宜昌市人民政府免去其局长职务。
9.缪其泽，中共党员，宜都市安监局党组成员、副局长，分管危化品安全监管工作。2017年9月25日，宜都市政府责令停职接受调查。
10.肖键铭，中共党员，宜都市经信局工会主席，分管安全生产工作。2017年9月25日，宜都市政府责令停职接受调查。
11.刘建华，中共党员，宜都市枝城镇党委副书记、副镇长，分管安全生产工作。2017年9月25日，宜都市政府责令停职接受调查。
（五）建议给予党纪、政纪处分人员
12.袁东岳，中共党员，宜都市安全生产监察执法大队大队长，兼任宜都市安监局危化科科长。未发现大江公司使用不具备安全生产条件承包商的行为，未督促大江公司将特殊作业安全管控措施落细落实。对大江公司承包商和特殊作业管理不到位负有主要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》以及《行政机关公务员处分条例》的相关规定，建议给予其记过处分。
13.缪其泽，中共党员，宜都市安监局党组成员、副局长，分管危化品安全监管工作。对事故易发、多发的承包商、检维修及特殊作业这3类高危人群和重点环节的研究、分析、预判上不深入，措施不硬，管控不力。对大江公司承包商和特殊作业管理不到位负有主要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》以及《行政机关公务员处分条例》的相关规定，建议给予其行政记过处分。
14.许瑞环，中共党员，宜都市经信局安全（煤炭）科牵头负责人。未认真落实管行业必须管安全的要求，未将大江公司纳入日常监管。对大江公司主体责任不落实、教育培训不到位负有主要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》以及《行政机关公务员处分条例》的相关规定，建议给予其记过处分。
15.汪辉，中共党员，宜都市安监局局长，作为宜都市安监局主要负责人，贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对分管领导及相关科室未认真履行职责的问题失察负责有重要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》及《行政机关公务员处分条例》的相关规定，建议给予其行政警告处分。
16.肖键铭，中共党员，宜都市经信局工会主席，分管安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不力，落实行业安全生产管理不力。对大江公司主体责任不落实、教育培训不到位负有主要领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》以及《行政机关公务员处分条例》的相关规定，建议给予其行政警告处分。
（六）建议实施问责的人员
17.郑阳，中共党员，枝城镇安办牵头负责人，履行属地监管职责不到位，对大江公司安全教育培训真正落实到位缺乏有效监管，对辖区企业日常监管不到位的问题负有直接责任。根据《湖北省行政问责办法》的规定，建议给予其通报批评。
18.许文忠，中共党员，宜都市经信局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对分管领导及相关科室未认真履行职责的问题负有重要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》，建议给予其责令作出书面检查、通报批评。
19.刘建华，中共党员，宜都市枝城镇党委副书记、副镇长，分管安全生产工作。对枝城镇履行属地监管职责不到位的问题负有主要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》的规定，建议给予其责令作出书面检查、通报批评。
20.龙顶泉，中共党员，宜都市政府党组成员、副市长，主管安全生产工作，分管安监局、经信局。对分管部门履职不到位的问题失察，负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》，建议给予其责令作出书面检查、通报批评。
（七）建议实施经济处罚人员
21.邓永国，大江公司硫酸中心主任，对分管范围内从业人员、被派遣劳动者安全生产教育培训不到位，未能及时制止和纠正违章作业，对事故发生负领导责任。责令大江公司依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。
22.刘兴先，大江公司安全监察部部长，对公司安全管理规定执行情况监督检查不到位，对从业人员、被派遣劳动者安全生产教育培训不到位，未能及时制止和纠正违章作业，对事故发生负领导责任。责令大江公司依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。
（八）对事故发生单位和事故相关单位的处理建议
23.大江公司是事故发生单位，安全生产主体责任不落实，对员工安全教育培训不到位，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，对事故的发生负有主要责任。建议由宜都市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。依据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第四十三条规定，提请省安监局暂扣其安全生产许可证3个月，撤销其安全标准化等级证书，责令停产停业整顿。建议将大江公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理，并及时将相关信息推送至社会信用信息共享交换平台，实施多部门联合惩戒。
24.汉皇公司，违反国家关于建筑业企业资质管理的规定，允许其他个人以本企业的名义承揽工程，提请其资质许可机关一年内不予批准其建筑业企业资质升级申请和增项申请。同时，由宜昌市住建委将其不良行为纳入建筑业企业信用档案。
25.昊达安装队，不具备从事化工企业管道设备安装相应资质和能力，不具备安全生产条件，建议大江公司将其纳入不合格承包商管理，终止其在公司承揽业务的资格。
（九）对政府及相关监管部门的处理建议。
26.责成宜都市人民政府向宜昌市人民政府作出书面检查。
27.责成枝城镇人民政府向宜都市人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）牢固树立“红线”意识和安全发展理念。全市各级人民政府及有关部门、全市各危险化学品单位要认真学习贯彻党的十九大精神，树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，深入剖析大江公司“9·24”窒息事故惨痛教训，正确处理企业经济效益和安全生产的关系，强化安全生产“红线”意识，进一步落实安全生产党委政府领导责任、部门监管责任、企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为头等大事抓紧抓好。
（二）夯实企业安全基础工作。督促企业主要负责人落实安全生产第一责任人责任，建立完善安全生产规章制度和操作规程。持续加大安全生产投入，通过机械化换人、自动化减人，实现企业本质安全。加强现场安全管理，进一步强化对从业人员安全教育培训，严把设备检修质量关，把安全生产规范落实在每个岗位上，坚决杜绝“三违”现象。强化现场处置方案培训和演练，切实提高职工应急处置能力。
（三）持续加强特殊作业安全管理。继续坚持将特殊作业管理作为预防和控制事故多发的重要内容，认真贯彻执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014 ），全面开展特殊作业安全风险排查，强化动火、登高、受限空间、临时用电等特殊作业安全管理，加强特殊作业现场应急救援器材和物资的配备。
（四）强化承包商安全管理。企业要建立承包商管理制度，严格审查承包商有关资质和安全条件，定期评估承包商安全生产业绩，及时淘汰业绩差的承包商。将承包商作业人员纳入本企业员工一体化管理，严格落实对承包商作业人员的入厂安全培训教育，督促承包商对作业人员开展经常性的安全培训，掌握与作业相关的所有危害信息和应急措施，对承包商作业进行全程安全监督。
（五）严格执法促进企业主体责任落实。全市各级负责有安全监管职责的部门要深刻汲取近期事故教训，采取综合执法、暗查暗访、专项检查等形式，进一步加大安全生产行政执法力度，层层压实责任，通过严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任等执法措施，倒逼企业落实安全生产主体责任。
发布时间：2023年12月13日16:12:57
文章来源：微信公众号-安全环保
原文标题：湖北大江化工集团有限公司9.24较大窒息事故调查报告
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