两起事故通报：致3人死亡，中毒、闪爆......特殊作业事故频发
各地级以上市应急管理局：
2020年4月19日，位于中山市阜沙镇的中山市拓能化工有限公司甲类车间G12高位罐发生闪爆事故，造成1人死亡。4月11日，位于广州市从化区的广州市汉普医药有限公司搪瓷搅拌釜发生受限空间作业窒息事故，造成2人死亡。这两起事故都因企业特殊作业安全管理不到位引发，社会影响恶劣。现就事故有关情况通报如下：
一、事故情况
中山市拓能化工有限公司（以下简称“拓能公司”）是一家主要从事油墨、涂料、树脂等生产的危险化学品生产企业。4月19日上午9时许，拓能公司委托中山市铭晨机械有限公司（以下简称“铭晨公司”）对部分高位罐改造安装液位报警设备。铭晨公司1名工人在甲类车间G12高位罐（约2.5m³）顶部使用电焊开孔作业时，电焊火花引燃罐内残留的乙酸仲丁酯（闪点19℃）蒸气与空气形成的爆炸性气体，造成G12高位罐发生闪爆，罐顶盖部分被冲击波掀开，该工人跌落经抢救无效死亡。事故具体原因正在进一步调查。
广州市汉普医药有限公司（以下简称“汉普公司”）是一家医药制造企业，持有《药品生产许可证》。4月11日上午9时许，汉普公司水解生产线2#搪瓷搅拌釜（约5m³）发生故障，1名工人在未办理受限空间作业证的情况下进罐维修，因未采取强制通风、未佩戴空气呼吸器等防护措施，进罐后窒息昏迷，另1名工人未落实个人防护冒险进釜施救也造成窒息昏迷，上述2人经抢救无效死亡。事故具体原因正在进一步调查。
二、暴露问题
上述2起事故，暴露出我省化工和医药制造企业在安全风险辨识管控、特殊作业安全管理、外来承包商及施工人员管理等方面均存在突出问题。
（一）安全风险辨识不清，不知道风险在哪里。拓能公司G12高位罐曾经储存乙酸仲丁酯，虽然在4月17日进行了清空和注水处理，但没有辨识到乙酸仲丁酯闪点低且不溶于水，易挥发与空气形成爆炸性气体的风险；作业前对G12高位罐进行排水处理，没有辨识到罐内爆炸性气体空间增大的风险。汉普公司涉及大量的釜、罐等设施设备，但没有辨识到反应釜属于受限空间，没有将反应釜当作受限空间管理，完全没有考虑到釜内二氧化碳残留积聚、无法清除、难以散逸可能发生窒息中毒的风险。
（二）作业现场管理混乱，不知道危险是什么。拓能公司没有安全技术交底，铭晨公司作业人员不清楚G12高位罐曾经储存危险化学品的情况，没有使用便携式可燃气体检测设备进行可燃气体检测，仅仅通过眼看、鼻闻等低级手段来判断是否达到动火作业条件。汉普公司对进入受限空间作业没有严格落实“七不”要求，没有先通风、再检测、后作业，也没有配备必要的应急设施，冒险作业，以身试毒。
（三）特殊作业审批不严，当做一般作业来管。拓能公司虽在作业前办理了《动火作业证》，监火人由车间主管黄某某签字、初审人由主要负责人李某某签字、审批人由实际控制人梁某某签字，但均无具体签署时间，也没有按要求对可燃气体浓度检测分析，作业票证审批管理不符合标准规范要求。汉普公司本次维修作业涉及动火、受限空间双重特殊作业，但未严格落实特殊作业管理和提级审批要求，未经主要负责人审批即开具动火作业证，甚至未办理受限空间作业证，工人违规进入受限空间作业。
（四）外来人员管理缺位，安全责任出现疏漏。拓能公司与铭晨公司虽签订《非标设备加工制作合同》，但未明确相应的安全责任，没有告知铭晨公司动火作业必须严格落实必要的安全防护与应急处置措施，也没有对作业人员进行安全教育和安全交底。铭晨公司侥幸心理严重，项目负责人李某、工人叶某某均没有把动火作业安全当回事，简单认为注水就没有危险，直接对危险化学品储罐进行电焊作业。
（五）员工安全意识淡薄，违规作业问题突出。拓能公司、汉普公司没有深刻吸取韶关“3·5”、清远“2·14”等典型事故教训，安全教育不到位，事故警示没有起到作用。对监管部门下发的文件要求，没有及时传达学习，只停留在企业领导层面，没有抓实一线员工的贯彻执行。员工安全意识淡薄，安全素质低下，无知无畏、违章指挥、违规操作、冒险蛮干行为十分严重。
三、工作要求
今年以来，已接连发生清远“2·14”、韶关“3·5”、广州“4·11”、中山“4·19”等多起因特殊作业安全管理不到位、不严格引发的亡人事故。特别是汉普公司没有把反应釜作为风险源，反映出企业源头治理走过场，不把安全当回事，是事故发生的根本所在，教训惨痛。各地务必高度重视，深刻吸取事故教训，举一反三，采取最坚决的态度、最严格的要求，切实管控好动火、受限空间等特殊作业安全风险，严防同类事故再次发生。
（一）坚决贯彻落实“四令三制”。各地要迅速启动全省全市“一盘棋”应急响应机制，坚决督促企业把“四令三制”要求落实到位，深入开展特殊作业安全专项整治，把动火、进入受限空间等特殊作业安全管理作为企业安全许可证核（换）发现场核查和日常监督检查的必要内容，对特殊作业管理不到位的，视为不具备安全生产条件，依法严查重罚。
（二）扎实开展反“三违”自查自纠。各化工和医药制造企业要按照《化学品生产单位特殊作业安全规程》等标准规范要求，全面梳理完善安全生产规章制度、岗位操作规程、安全培训教育、隐患排查治理等情况，迅速开展违章指挥、违规操作、违反劳动纪律、违规特殊作业等行为自查自纠，坚决纠正“三违”行为。各地要加强监管执法，严厉打击“三违”行为，凡涉及重大事故隐患的，一律依法责令停产整顿。
（三）切实加强外来单位和人员的管理。各化工和医药制造企业要把外来施工单位和人员统一纳入企业安全管理范围，严格审查外来施工单位和人员资质条件，明确双方安全责任，严格入厂安全培训教育，落实现场安全交底和全过程监护，严禁一包了之、以包代管。定期评估外来施工单位和人员安全生产能力和业绩，对有负面记录的单位和人员，不得允许入厂作业。
（四）严肃做好事故调查处置。按照“提升一级”的要求，责成广州、中山市依法对事故企业和责任人采取行政强制措施，按照“四不放过”原则，从严从快开展事故调查，依法严肃追究责任单位和相关人员的责任。各地要深刻剖析事故教训，警示教育全市化工和医药制造企业，防范同类事故发生。
请迅速将本通报转发至所辖各级应急管理部门以及各化工和医药制造企业贯彻落实。
广东省应急管理厅
2020年4月21日
为了避免这类悲剧的再次发生
附八大危险作业风险分析及控制措施培训课件