淄博源丰达工贸有限公司“1·7”一般爆炸事故调查报告

2019年1月7日7时31分，位于临淄区齐鲁化工园区的淄博源丰达工贸有限公司发生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

一、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年1月7日零时至5时，均酐生产装置两条产品线正常生产。1月7日5时，出料工孙锡民、孙寿恒、孙长恒三人对均苯生产装置东生产线3台捕集器和2台缓冲罐进行出料。7时2分，出料完毕。孙锡民到包装车间包装产品；孙长恒开叉车到仓库放置底盘，准备码放料包；孙寿恒将散落在地面上的物料进行了打扫。

7时17分，操作工边明春、王守业关闭了东1#捕集器的排气口；7时19分，边明春、王守业开启了东5#缓冲罐到除尘器的阀门；7时21分，边明春、王守业回到东1#捕集器处开启供气阀门，向东产品线送入气态苯四甲酸酐。边明春和王守业完成了上述操作后，回到了控制室。

7时31分，出料工孙寿恒停留在均酐生产装置北侧的道路旁，整理个人防护用具。7时31分14秒，西5#缓冲罐严重变形，首先发生爆炸；随即西4#缓冲罐、东产品线各捕集器和缓冲罐连续发生爆炸。7时31分15秒，东2#捕集器发生爆炸，其北侧封头爆裂，与其紧邻的北面砖墙炸开，炸飞的一块砖墙碎片击中了出料工孙寿恒。7时31分16秒，燃爆火焰通过除尘器和尾气管线引燃了装置西侧尾气处理系统的各台设备。7时31分50秒，西2#捕集器发生爆炸。

（二）事故应急处置及善后处理情况

7时33分,源丰达公司副总经理胡光于拨打了119电话，消防救援队伍15分钟后到达现场,展开灭火救援。7时37分, 王司全拨打了120急救电话，医疗急救人员赶到现场，将孙寿恒紧急送往医院。8时30分，伤者经抢救无效死亡。8时50分，现场火灾全部扑灭。

事故发生后，源丰达公司与死者家属商谈善后处理事宜。1月9日，死者遗体在临淄区殡仪馆火化，事故善后处理工作基本结束。

二、事故发生原因和性质

（一）直接原因

西5#缓冲罐内积尘较多、粒径较小，且氧气含量充足。因罐体和进、出口管道未进行正规设计,设备管道设置安装不合理，缓冲罐内存在较强的湍流现象，加剧了罐内粉尘摩擦和静电集聚。静电集聚达到高电位后对金属罐体放电，遇粉尘浓度处于爆炸极限范围内时，放电能量引发苯四甲酸酐粉尘云爆炸。

5#缓冲罐的爆炸引发其它捕集器和缓冲罐发生连环爆炸，东2#捕集器爆炸时北侧封头爆裂，爆炸能量致使北面砖墙破坏，飞出的砖墙碎片击中位于均酐生产装置北侧道路旁的出料工孙寿恒并致其死亡，是导致事故发生的直接原因。 

（二）间接原因

1.源丰达公司未制定报备环保改造整治方案，擅自制作安装设施设备。

（1）未进行设计验收。未对环保改造项目进行正规设计，自行制作安装缓冲罐及管道，未考虑气体和粉尘的流速、流向等因素，致使设备内部扬尘和静电集聚加剧，未对设备管道进行安全验收。

（2）未使用合格爆破片。捕集器和缓冲罐上的爆破片，企业自行制作并安装使用，未经过检测验收，导致设备泄爆能力严重不足。

（3）操作规程不完善。对粉尘爆炸危害认识不足，环保升级改造后，未修订完善工艺操作规程规定，致使缓冲罐内积尘过多，并产生静电聚集。

（4）自动化系统有缺陷。自动化系统无历史记录和查询功能，不能保证安全稳定运行，发现缺陷后未进行维修保养，致使自动化系统带病运行。

（5）双重预防体系流于形式。未落实双重预防体系动态管理，环保升级改造后，未对新增设备设施进行风险分析，未制定工艺技术和安全管理措施。

2.设计单位安全诊断报告不规范，事故隐患分析不全面。

（1）诊断报告有瑕疵。安全诊断设计报告的工艺流程图与现场实际不符；环保设备项目设计安全诊断报告未包含新增的4台除尘缓冲罐，存在严重漏项。

（2）隐患诊断不准确。未按照《关于开展化工装置设计安全诊断工作的意见》相关要求，对延长了工艺流程的新增4台除尘缓冲罐，诊断分析其存在的粉尘爆炸事故隐患。

3.评价单位安全分析不全面。《安全现状评价报告》分析捕集器“有可能粉尘爆炸”，将其列为“Ⅲ级低度危险”，未提出安全防范措施；工艺流程图与现场实际不符。

4.安全许可审查技术服务机构现场审查不全面。未认真核实环保升级改造后现场设备的变化；未发现《安全现状评价报告》所附工艺流程图与现场实际不符。

5.临淄区辛店街道办事处落实属地管理责任不到位。组织安全生产、环保改造检查不彻底，未督促事故单位报备《环保整改方案》，落实安全生产措施。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

石广民，源丰达公司主要负责人。对未制定报备环保改造整治方案、未对改造项目进行设计、擅自制作安装设施设备及管道、未对设施设备进行安全验收、未修订完善工艺操作规程规定导致事故发生负有主要领导责任。建议司法机关追究其刑事责任。

（二）建议行政处罚单位和人员

1.源丰达公司。未认真履行安全生产主体责任，未制定报备环保改造整治方案；未对改造项目进行设计，擅自制作安装设施设备和爆破片；环保升级改造后，未修订完善工艺操作规程规定；双重预防体系工作流于形式。对事故的发生负有主要责任。建议对其纳入市级安全生产“黑名单”管理；依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由市应急管理局对其处以25万元的行政罚款。

2.鸿运设计院。设计安全诊断报告工艺流程图与现场实际严重不符；设计安全诊断报告和环保设备项目设计安全诊断报告，均未对4台除尘缓冲罐进行诊断。对事故的发生负有重要责任。建议由市应急管理局依法没收其违法所得。

3.恒泰评价公司。未对粉尘爆炸事故隐患提出针对性措施和建议；评价报告图纸与现场实际严重不符。对事故的发生负有重要责任。建议依据《山东省安全生产条例》第四十六条规定，由市应急管理局依法没收其违法所得，并由市应急管理局对其进行约谈。

 4.奥萨斯评价公司。未认真履行安全许可审查技术服务机构应尽职责，未发现均酐生产装置工艺流程图与现场实际严重不符；未发现4台除尘缓冲罐未经正规设计存在事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议依法没收其违法所得, 并由市应急管理局对其进行约谈。

（三）建议问责的单位

临淄区辛店街道办事处党工委、街道办事处。未督促事故单位报备《环保整改方案》，扎实开展双重预防体系建设，落实安全生产措施。对事故的发生负有重要责任。建议向临淄区委、区政府作出深刻检查。

四、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好安全生产工作，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

（二）各涉及环保改造企业要全面进行排查，确保所有改造项目都要有相应工程设计资质的单位出具设计方案和施工图，都要购买合格的设备，都要有具备相应工程施工资质的单位进行安装、施工，都要完善落实工程质量、安全管理制度和竣工验收程序。对已经完工的没有经过正规设计的项目，要聘请具备专业资质的技术机构进行设计安全诊断，诊断和隐患整改情况要报各级生态环境等相关部门备案。

（三）各级监管部门要认真履行监管职责，按照职责分工和管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，抓好分管行业领域安全生产监管。生态环境部门对各企业的环保治理项目要加强监督检查，督促企业严格执行环保治理项目的安全风险评估和安全验收程序，确保项目由具备相应资质的单位设计、施工和监理，相关工艺、设备、电气和自控系统必须符合安全标准要求。应急管理部门要加强监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，扎实开展安全教育培训，督促企业高标准建立、高质量运行双重预防体系，严格落实风险管控和隐患治理的各项措施，切实防范各类生产全事故的发生。